1. INFORMACIÓN BASICA

Seleccione Tipo Documento Cédula de Ciudadanía Cédula de Extrajeria Tarjeta Identidad Registro Civil Permanencia Especial

Seleccione Tipo Empresa PÚBLICA PRIVADA OTRA

Seleccione Tipo Actividad de la Empresa SALUD TRANSPORTE SUMINISTROS MEDICAMENTOS ALIMENTOS EQUIPOS MEDICOS ROPA HOSPITALARIA OTRA

2. INFORMACIÓN SOCIOS ENTIDAD O ACCIONISTAS CON PARTICIPACION MAYOR O IGUAL AL 5%

Tipo Identificación	Número Identificación	Nombres y Apellidos / Razón Social
Seleccione Cédula de Ciudadanía NIT Cédula de Extrajeria Permanencia Especial
Seleccione Cédula de Ciudadanía NIT Cédula de Extrajeria Permanencia Especial
Seleccione Cédula de Ciudadanía NIT Cédula de Extrajeria Permanencia Especial
Seleccione Cédula de Ciudadanía NIT Cédula de Extrajeria Permanencia Especial

3. INFORMACIÓN FINANCIERA (ULTIMO AÑO DE LOS ESTADOS FINANCIEROS)

4. DETALLES DE CUENTAS EN ENTIDAD FINANCIERA

Nombre Entidad	Tipo Producto	Numero Cuenta	Moneda Extranjera
			SINO
			SINO
			SINO

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? NO SI